| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DENTAL ENJEKTÖR | adet | 1.500 | | |
| 2 | KANAL DOLGU PATI | kutu | 5 | | |
| 3 | KANAL EĞESİ 30 NUMARA | adet | 10 | | |
| 4 | KOMPOSİT DOLGU | kutu | 10 | | |
| 5 | AKIŞKAN KOMPİZİT | kutu | 2 | | |
| 6 | AKIŞKAN CAM İYONOMER | kutu | 2 | | |
| 7 | OKSİJENLİ SU | litre | 3 | | |
| 8 | PARTAKAL YAĞI | kutu | 1 | | |
| 9 | EDTA SOLÜSYON | kutu | 1 | | |
| 10 | CAVİT DOLGU | kutu | 5 | | |
| 11 | HİDROFLORİK ASİT | kutu | 3 | | |
| 12 | M BEDEN MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ LATEX | adet | 2.000 | | |
| 13 | 320 ML ODA KOKUSU | adet | 2 | | |
| 14 | YENGEÇ MATRİKS BANTI 3 DELİKLİ | adet | 5 | | |
| 15 | YENGEÇ MATRİKS BANTI 2 DELİKLİ | adet | 5 | | |
| 16 | ISIRMA KAĞIDI | kutu | 3 | | |
| 17 | 30 LUK GUTA | kutu | 2 | | |
| 18 | MAVİ BRONÜL | adet | 100 | | |
| 19 | PEMBE İNTRAKET | adet | 100 | | |
| 20 | 30*80 HİDROFİL GAZLI BEZ (2 ADET 30*40) | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |