| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PEAN 140mm (BH414R) | adet | 20 | | |
| 2 | PEAN 140mm (BH1415R) | adet | 20 | | |
| 3 | JACOBSAN(KENE KLEMPİ) (BH106R) | adet | 20 | | |
| 4 | SCALPEL HANDLES 125mm (BB073R) | adet | 20 | | |
| 5 | SÜTUR MAKASI (DEAVER) 145mm (BC374R) | adet | 20 | | |
| 6 | LİSTER MAKASI 180mm (BC862R) | adet | 20 | | |
| 7 | FORCEPS STANDSRT PATTERNS 145mm (BD047R) | adet | 20 | | |
| 8 | DE BAKEY 150mm (FB401R) | adet | 20 | | |
| 9 | HEGAR MAYO PORTEGÜ 150mm (BM065R) | adet | 20 | | |
| 10 | HEGAR MAYO PORTEGÜ 185mm (BM066R) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |