| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİNOPROSTON 10 MG OVÜL | adet | 20 | | |
| 2 | Oksitosin 5 IU 1 ml Ampul | adet | 1.002 | | |
| 3 | İnsan albumini 20 % 100 ml IV Flakon/Torba | adet | 67 | | |
| 4 | Sugammadeks sodyum 100 mg/ml 2 ml IV Flakon | adet | 250 | | |
| 5 | Ampisilin 500 mg Flakon | adet | 1.000 | | |
| 6 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 5.000 | | |
| 7 | ANNE SÜTÜYLE BESLENEMEYEN 0-6 AY BEBEKLER İÇIN 250gr -500gr TOZ BESLENME DEVAM MAMASI | adet | 48 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |