| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ATAÇ NO.4 | paket | 140 | | |
| 2 | DEV ATAÇ NO:7 | paket | 30 | | |
| 3 | İNCE KLASÖR MAVİ | adet | 200 | | |
| 4 | Q KLAVYE | adet | 70 | | |
| 5 | CD -R (50 Lİ PAKETLERDE) | paket | 20 | | |
| 6 | HESAP MAKİNESİ | adet | 15 | | |
| 7 | CESET TORBASI | adet | 300 | | |
| 8 | AMELİYATHANE SET TESLİM FORMU | cilt | 60 | | |
| 9 | BÜYÜK DELİKLİ KOMPRESS | adet | 150 | | |
| 10 | AMELİYATHANE KETEN KUMAŞ ALIMI (YEŞİL) | paket | 500 | | |
| 11 | BOKS ÖNLÜĞÜ (ÇOK KULLANIMLILIK) | adet | 160 | | |
| 12 | YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU | adet | 1.500 | | |
| 13 | SİLİNEBİLİR ASETATLI KALEM | adet | 20 | | |
| 14 | MASA ÜSTÜ 3'LÜ METAL RAF | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |