| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT BAĞ KORUYAN ÇİMENTOLU COCR/TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP2300) | adet | 2 | | |
| 2 | TİBİAL KOMPONENT KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI/PEGLİ HAREKETLİ / ROTASYONLU ÇİMENTOLU COCR / TİTANYUM KAPLAMASIZ (AP2660) | adet | 2 | | |
| 3 | TİBİAL İNSERT ROTASYONLU DEEP DISH - BAĞ KESEN / BAĞ KORUYAN HİGHLY CROSSLİNK(YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLANTI) POLİETİLEN (AP2530) | adet | 2 | | |
| 4 | BASINÇLI YIKAMA SİSTEMİ-ANA CİHAZ VAKUM / İRİGASYON FONKSİYONLU (AP3150) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |