| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksolamin fosfat 50 mg/5 ml 120 ml Şurup | adet | 20 | | |
| 2 | Nistatin 100.000 IU/ml 48 doz Süspansiyon | adet | 50 | | |
| 3 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 100 | | |
| 4 | Asiklovir 250 mg Flakon | adet | 100 | | |
| 5 | Diosmin 450 mg + Hesperidin 50 mg Film Tablet/Tablet | adet | 120 | | |
| 6 | Setirizin 2HCl 10 mg Film Tablet/Tablet | adet | 150 | | |
| 7 | Hamamelis Virginiana distilatı 25% 30 g Merhem/Pomad | adet | 200 | | |
| 8 | Ferro glisin sülfat 567.7 mg Duodenal Kapsül | adet | 200 | | |
| 9 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 200 | | |
| 10 | Trimetazidin HCl 20 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 11 | Doksazosin 4 mg Tablet | adet | 400 | | |
| 12 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 5 g Göz Pomadı | adet | 500 | | |
| 13 | Amiodaron HCI 200 mg Tablet | adet | 600 | | |
| 14 | Sefazolin sodyum 1 g IM/IV Flakon | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |