| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 20 | | |
| 2 | Dekstroz 10 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 15 | | |
| 3 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli) | adet | 350 | | |
| 4 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 10 | | |
| 5 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 20 | | |
| 6 | Hamamelis Virginiana distilatı 25% 30 g Merhem/Pomad | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |