| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POTASYUM KLORÜR 7.5% 10ML IV AMPUL (en az 2 yıl miadlı) | adet | 300 | | |
| 2 | BUPİVAKAİN HİDROKLORÜR 5MG/ML 4ML AMPUL (en az 2 yıl miadlı) | adet | 5 | | |
| 3 | MAGNEZYUM SÜLFAT 15% 10ML AMPUL(en az 2 yıl miadlı) | adet | 50 | | |
| 4 | KALSİYUM GLUKONAT MONOHİDRAT 225 MG/10ML+KALSİYUM LEVULİNAT DİHİDRAT 572 MG/10ML 10 ML AMPUL(en az 2 yıl miadlı) | adet | 10 | | |
| 5 | VİTAMİN C (ASKORBİK ASİT) 500MG/5ML 5ML IV AMPUL/FLAKON (en az 2 yıl miadlı) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |