| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İbuprofen 4 Mg/Ml 100 Ml Flakon | adet | 200 | | |
| 2 | Barsak Mukoza Gelişmesi Ve Diyare Tedavisi İçin Oral Veya Tüple Beslenmeye Uygun, Lifli, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 500 Ml Şişe | adet | 400 | | |
| 3 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Hastalar İçin Tüple Beslenmeye Uygun, Lifli, Aromalı, Yüksek Enerji (1,5 Kcal/Ml), Yüksek Protein (%21) Ve Betahidroksimetilbütirat İçeren (Hmb) İçeren, Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 500 Ml Şişe | adet | 400 | | |
| 4 | Gümüş Sülfadiazin 1% 40 G Krem | adet | 100 | | |
| 5 | Siprofloksasin 500 Mg Film Tablet/Tablet | adet | 700 | | |
| 6 | Dekstroz 10 % 500 Ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 100 | | |
| 7 | Sodyum Klorür 0.9% 1000 Ml İrrigasyon Solüsyonu | adet | 1.000 | | |
| 8 | Diltiazem Hidroklorür 30 Mg Tablet | adet | 1.200 | | |
| 9 | Sodyum Klorür 0.9 % 100 Ml Solüsyon PE/PP/PVC/İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 15.000 | | |
| 10 | Lidokain Hcl 20 Mg/Ml 5 Ml Ampul | adet | 100 | | |
| 11 | Lidokain Hcl 20 Mg/Ml + Epinefrin HCI 0.0125 Mg/Ml 2 Ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |