| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Femoral Komponent Bağ Kesen Çimentolu Titanyum/Cocr Kaplamasız (AP2230) | adet | 1 | | |
| 2 | Tibial Komponent Kendinden Stemli/Kanatlı/ Vidalı Pegli Hareketli/Rotasyonlu Çimentolu Cocr/Titanyum Kaplamasız (AP2660) | adet | 1 | | |
| 3 | Tibial İnsert Rotasyonlu Deep Dısh-Bağ Kesen/Bağ Koruyan Highly Crosslink (Yüksek Çapraz Bağlantı) Polietilen (AP2530) | adet | 1 | | |
| 4 | Kemik Çimentosu Standart 40 Gr Pmma Antibiyotikli (AP3180) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |