| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dekstroz 5 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setsiz) | adet | 1.800 | | |
| 2 | Dekstroz 5 % 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setsiz) | adet | 1.400 | | |
| 3 | Multiple İdame Elektrolit Solüsyonu-M %5 Dekstrozlu 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk | adet | 800 | | |
| 4 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PVC Torba (Setsiz) | adet | 1.300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |