| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LAPAROSKOPİK GRASPER, CERRAHİ ELDİVEN, CERRAHİ SÜTUR ALIMI | adet | 25 | | |
| 2 | LAPAROSKOPİK GRASPER, CERRAHİ ELDİVEN, CERRAHİ SÜTUR ALIMI | adet | 3.000 | | |
| 3 | LAPAROSKOPİK GRASPER, CERRAHİ ELDİVEN, CERRAHİ SÜTUR ALIMI | adet | 3.000 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK GRASPER, CERRAHİ ELDİVEN, CERRAHİ SÜTUR ALIMI | adet | 180 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK GRASPER, CERRAHİ ELDİVEN, CERRAHİ SÜTUR ALIMI | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |