| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL -S | adet | 30.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL -M | adet | 40.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL -L | adet | 30.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL -XL | adet | 12.000 | | |
| 5 | HASTA ÖNLÜĞÜ, DENTAL, 55(±5)*60(±5)CM, 80'LİK RULO | rulo | 20 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRALI NONSTERİL-M | adet | 8.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |