| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | MEYVE NEKTARI KAYISI 1/5 | adet | 10.000 | | |
| 2 | MEYVE NEKTARI SEFTALI 1/5 | adet | 10.000 | | |
| 3 | MEYVE NEKTARI VISNE 1/5 | adet | 10.000 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | COZUNEBILIR KAHVE 2 GR. | adet | 15.000 | | |
| 2 | HAZIR KAHVE 2'SI BIR ARADA 11 GR | adet | 15.000 | | |
| 3 | HAZIR KAHVE 3'U BIR ARADA 18 GR | adet | 5.000 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | SU BARDAK TIPI 200 ML | adet | 180.000 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| 4. KISIM | | | | |
| 1 | SIYAH CAY | kilogram | 50 | | |
| | | | 4. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |