| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Essitalopram okzalat 10 mg film tablet/tablet | adet | 112 | | |
| 2 | Feniramin maleat 45.5 mg/2 ml 2 ml IM/IV ampul | adet | 1.200 | | |
| 3 | Kaptopril 25 mg tablet | adet | 1.600 | | |
| 4 | Ketiapin fumarat 25 mg film tablet/ tablet | adet | 420 | | |
| 5 | Levetirasetam 500 mg film tablet | adet | 900 | | |
| 6 | Magnezyum sülfat 15%10 ml ampul | adet | 400 | | |
| 7 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV ampul | adet | 1.400 | | |
| 8 | Potasyum sitrat 2170 mg+potasyum karbonat 2000 mg efervesan tablet | adet | 150 | | |
| 9 | Verapamil HCI 5 mg /2 ml ampul | adet | 5 | | |
| 10 | Piresetam 1g/5 ml 5 ml ampul | adet | 840 | | |
| 11 | Multiple dengeli elektrolit solüsyonu- S(7,4 Ph) 500 ml solüsyon PE/PP/PVC infüzyonluk şişe/infüzyonluk torba (setsiz) | adet | 500 | | |
| 12 | Tramadol HCI 50 mg/ml 2 ml ampul | adet | 200 | | |
| 13 | Beslenme desteğine ihtiyacı olan hastalar için oral alımına uygun,lifsiz,aromalı,yüksek protein (en az %15) ve yüksek enerji (1,5-1,6 Kcal /Ml) içeren tam ve dengeli beslenme solüsyonu 200 ml şişe | adet | 400 | | |
| 14 | Hipoproteineminin diyetinde veya protein desteği sağlanması için %95 oranında protein içeren beslenme destek ürünü 225 Gr kutu | adet | 15 | | |
| 15 | Barrsak mukoza gelişmesi ve diyare tedavisi için oral veya tüple beslenme uygun, lifli, aromalı,1 Kcal /Ml enerji içeren,tam ve dengeli beslenme solüsyonu 500 ml şişe | adet | 270 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |