| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YIKANABİLİR HASTA KIYAFETİ YETİŞKİN | adet | 200 | | |
| 2 | YIKANABİLİR HASTA KIYAFETİ ÇOCUK | adet | 100 | | |
| 3 | DİŞ TABLA ÖNLÜĞÜ | adet | 7.000 | | |
| 4 | YETİŞKİN CESET TORBASI | adet | 200 | | |
| 5 | ÇOCUK CESET TORBASI | adet | 150 | | |
| 6 | YENİ DOĞAN CESET TORBASI | adet | 50 | | |
| 7 | ANDIR PET HASTA YATAK ÖRTÜSÜ | adet | 5.000 | | |
| 8 | CEP TİPİ IŞIK KALEMİ ( DR. MUAYENE) | adet | 15 | | |
| 9 | YENİ DOĞAN BEBEK BEZLERİ | adet | 1.000 | | |
| 10 | PATOLOJİ KABI | adet | 70 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |