| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SİLİKON POLİÜRETAN YARA ÖRTÜSÜ YAPIŞMAYAN 15 (±2)CM X 20 (±2)CM | adet | 60 | | |
| 2 | YARA ÖRTÜSÜ SİLİKON POLİÜRETAN YAPIŞMAYAN 15 (±2)CM X 15 (±2)CM | adet | 90 | | |
| 3 | SİLİKON POLİÜRETAN YARA ÖRTÜSÜ 20 (±5)CM X 50 (±5)CM | adet | 120 | | |
| 4 | YUMUŞAK SİLİKON KÖPÜK YARA ÖRTÜSÜ 17,5 (±1)CM X 17,5 (±1) CM | adet | 60 | | |
| 5 | SİLİKON YARA ÖRTÜSÜ 10(±2)X15 (±2) CM | adet | 90 | | |
| 6 | DERMAL TEDAVİ İÇİN TÜBÜLER BANDAJ YEŞİL | adet | 16 | | |
| 7 | DERMAL TEDAVİ İÇİN TÜBÜLER BANDAJ MAVİ | adet | 8 | | |
| 8 | ELASTİK SABİTLEME BANDI | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |