| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 0 numara | adet | 1 | | |
| 2 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 0,5 numara | adet | 1 | | |
| 3 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 1 numara | adet | 1 | | |
| 4 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 1,5 numara | adet | 1 | | |
| 5 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 2 numara | adet | 1 | | |
| 6 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 3 numara | adet | 4 | | |
| 7 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 4 numara | adet | 4 | | |
| 8 | Kendiliğinden Basınçlanan Supraglottik Havayolu 5 numara | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |