| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM: (FAKOEMÜLİSİFİKASYON CİHAZI ALIMI) | | | | |
| 1 | FAKO KASETI CIHAZ UYUMLU DISPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 300 | | |
| 2 | FAKO TIPI | adet | 50 | | |
| 3 | GÖZ DISPOSABLE ANTERIOR VITREKTOMI PROBU CIHAZ UYUMLU | adet | 10 | | |
| | | | 1.KISIM: (FAKOEMÜLİSİFİKASYON CİHAZI ALIMI) Toplam Tutar | |
| 2.KISIM:(ENTERAL BESLENME SETİ ALIMI) | | | | |
| 1 | ENTERAL BESLENME SETI | adet | 7.500 | | |
| | | | 2.KISIM:(ENTERAL BESLENME SETİ ALIMI) Toplam Tutar | |
| 3.KISIM:(İNFÜZYON POMPA SETİ ALIMI) | | | | |
| 1 | INFÜZYON POMPA SETI | adet | 12.000 | | |
| | | | 3.KISIM:(İNFÜZYON POMPA SETİ ALIMI) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |