| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENJEKTÖR 10CC YEŞİL UÇLU | adet | 500 | | |
| 2 | ENJEKTÖR 5CC YEŞİL UÇLU | adet | 500 | | |
| 3 | BATİCON | litre | 15 | | |
| 4 | ALÇI ALTI PAMUĞU (10CM*2MT) | adet | 500 | | |
| 5 | DELİCİ KESİCİ TIBBİ ALET KUTUSU (5LT) | adet | 20 | | |
| 6 | VACUTEİNER İĞNE UCU (100 LÜ KUTU) | kutu | 2 | | |
| 7 | YEŞİL ENJEKTÖR İĞNE UCU (100 LÜ KUTU) | kutu | 3 | | |
| 8 | İNCE KALEM PİL AAA+ | adet | 30 | | |
| 9 | MONOBLOK ÇEKMECE SETİ (70 Lİ) | adet | 1 | | |
| 10 | 7 Lİ HAFTALIK İLAÇ SAKLAMA KUTUSU | adet | 70 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |