| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PİRASETAM 1G/5 ML AMPUL | adet | 720 | | |
| 2 | ENOKSAPARİN 60 MG/0.6 ML ENJEKTÖR | adet | 2.000 | | |
| 3 | ENOKSAPARİN 40 MG/0,4 ML ENJEKTÖR | adet | 600 | | |
| 4 | SEFOTAKSİM 500 MG ım/ıv FLAKON | adet | 600 | | |
| 5 | AMPİSİLİN SODYUM 1 G+SULBAKTAM SODYUM 500 MG IM/IV FLAKON | adet | 1.000 | | |
| 6 | AMİKASİN SÜLFAT 500 MG 2 ML AMPUL/FLAKON | adet | 80 | | |
| 7 | KLİNDAMİSİN FOSFAT 300 MG 2 ML AMPUL | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |