| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 1 kg'lık Pirinç | paket | 1.000 | | |
| 2 | 1 kg'lık Pilavlık Bulgur | paket | 1.000 | | |
| 3 | 1 kg'lık Kırmızı Mercimek | paket | 1.000 | | |
| 4 | 1 kg'lık Nohut | paket | 1.000 | | |
| 5 | 1 kg'lık Kuru Fasulye | paket | 1.000 | | |
| 6 | 4 lt'lik Ayçiçeği Yağı | adet | 1.000 | | |
| 7 | 830 gr'lık Domates Salçası | adet | 1.000 | | |
| 8 | 500 gr'lık 5 paket Makarna | adet | 1.000 | | |
| 9 | 500 gr'lık 2 paket Tel Şehriye | adet | 1.000 | | |
| 10 | 2 kg'lık Un | paket | 1.000 | | |
| 11 | 3 kg'lık Toz Şeker | paket | 1.000 | | |
| 12 | 750 gr'lık Tuz | paket | 1.000 | | |
| 13 | 1 kg'lık Çay | paket | 1.000 | | |
| 14 | 1 kg'lık Helva | paket | 1.000 | | |
| 15 | 1 kg'lık Zeytin | paket | 1.000 | | |
| 16 | 65 gr'lık 4'lü Paket Hazır Çorba | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |