| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE 222 O-RİNGLİ İPLİK SARMA GEÇİRGENLİK 10 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 12 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE 222 O-RİNGLİ İPLİK SARMA GEÇİRGENLİK 25 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 12 | | |
| 3 | SU PH-KLOR KITI | adet | 1 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE 222 O-RİNGLİ İPLİK SARMA GEÇİRGENLİK 5 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 12 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ KARTUŞ FİLTRE 222 O-RİNGLİ İPLİK SARMA GEÇİRGENLİK 1 MİKRON BOYU 20 İNÇ | adet | 12 | | |
| 6 | SU SERTLİK KİTİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |