| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SER. DENGELİ İZOLEN 1000 ML SOL. SETLİ POLİFLEKS | adet | 3.000 | | |
| 2 | SER. YIKAMA İRİGASYON 500 ML YIKAMA 6 LI KOÇAK SETSİZ | adet | 5.000 | | |
| 3 | SER. İZOTONİK 3000 ML NEOFLEKS SETSİZ | adet | 1.000 | | |
| 4 | WİNRHO-İMMUNORHO-RHOGAM 300 MİKROGRAM (1500 IU) 2 ML IM ENJEKSİYON İÇİN LİYOFİLİZE TOZ İÇEREN FLAKON | adet | 100 | | |
| 5 | CELESTONE-CALES AMPUL | adet | 500 | | |
| 6 | KLACİD TABLET-DEKLARİT (KLAMAXİN) 500 MG 14 FİLM TABLET | adet | 420 | | |
| 7 | DEPAKİN CHRONO 500 MG 30 UZUN ETKİLİ FİLM TABLET | adet | 360 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |