| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ven valfi tek yollu | adet | 2.000 | | |
| 2 | Ambu set yetişkin tek kullanımlık | adet | 100 | | |
| 3 | KONDOM (PREZERVATİF) | adet | 2.000 | | |
| 4 | Gümüş nitrat kalemi | adet | 200 | | |
| 5 | Trakeostomi seti ısı ve nem filtresi | adet | 100 | | |
| 6 | Ventilatör için T tüp-kateter maunt | adet | 200 | | |
| 7 | Endotrakeal tüp no:8 Kaflı | adet | 150 | | |
| 8 | Artroskopi tur-y seti puarlı | adet | 100 | | |
| 9 | Trakeostomi kanülü balonlu no:7,5 | adet | 5 | | |
| 10 | Trakeostomi kanülü balonlu no:8 | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |