| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. VE 2. KALEMLER KASET VE LAM YAZICI ( GRUP ) | | | | |
| 1 | UW LAZER KASET YAZICI | adet | 1 | | |
| 2 | UW LAZER LAM YAZICI | adet | 1 | | |
| | | | 1. VE 2. KALEMLER KASET VE LAM YAZICI ( GRUP ) Toplam Tutar | |
| 3.KALEM OCT CİHAZI | | | | |
| 1 | OCT CİHAZI | adet | 1 | | |
| | | | 3.KALEM OCT CİHAZI Toplam Tutar | |
| 4. KALEM YAĞ LAZER CİHAZI | | | | |
| 1 | YAĞ LAZER CİHAZI | adet | 1 | | |
| | | | 4. KALEM YAĞ LAZER CİHAZI Toplam Tutar | |
| 5. KALEM PATERN RETİNAL LAZER CİHAZI | | | | |
| 1 | PATERN RETİNAL LAZER CİHAZI | adet | 1 | | |
| | | | 5. KALEM PATERN RETİNAL LAZER CİHAZI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |