| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | orman meyveli içecek ( 250 ml cam şişe ) | adet | 960 | | |
| 2 | mandalinalı içecek ( 250 ml cam şişe ) | adet | 960 | | |
| 3 | armutlu içecek ( 250 ml cam şişe | adet | 960 | | |
| 4 | gazoz ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 5 | karadut frenk üzümlü maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 6 | mango ananaslı maden suyu ( 200 ml cam şişe) | adet | 600 | | |
| 7 | narlı maden suyu ( 200 ml cam şişe) | adet | 600 | | |
| 8 | karpuz çilek maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 9 | elmalı maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 10 | limon maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 11 | mandalinalı maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| 12 | sade maden suyu ( 200 ml cam şişe ) | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |