| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ampisilin sodyum 500 mg + Sulbaktam sodyum 250 mg IM/IV Flakon | adet | 200 | | |
| 2 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 240 | | |
| 3 | Magnezyum sülfat 15% 10 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 4 | Spironolakton 25 mg Film Tablet/Tablet | adet | 100 | | |
| 5 | Malnütrisyonu Olan ve/veya Kas Kütlesi Kayıpları nedeniyle Beslenme Destek Tedavisi Gereken Hastalar için Oral veya Tüple Kullanıma Uygun,Lifli,Aromalı,Yüksek Enerji(1,5 KCAL/ML) ve Yüksek Protein(%24 ve) Betahidroksimetilbütirat İçeren (HMB) İçeren Tam ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 220 ML Şişe | adet | 480 | | |
| 6 | Levetirasetam 500 mg/5 ml 5 ml IV Flakon | adet | 160 | | |
| 7 | Zidovudin 10 mg/ml 20 ml IV Flakon | adet | 5 | | |
| 8 | Asetaminofen (Parasetamol) 120 mg Supozituvar | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |