| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MAMA BESLENME DESTEK TEDAVİSİ GEREKEN ERİŞKİN HASTALAR İÇİN ORAL VEYA TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFSİZ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ İÇEREN, STANDART VE DENGELİ TAM BESLENME SOLÜSYONU 250 ML ŞİŞE | adet | 500 | | |
| 2 | MAMA BARSAK MUKOZA GELİŞMESİ VE DİYARE TEDAVİSİ İÇİN ORAL VEYA TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 500 ML ŞİŞE | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |