| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Vitamin B1 (Tiamin) 250 mg + Vitamin B6 (Piridoksin) 250 mg + Vitamin B12 (Siyanokobalamin) 1 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 2 | Doksazosin 4 mg Tablet | adet | 500 | | |
| 3 | Tiyokolşikosid 4 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 3.000 | | |
| 4 | Memantin HCl 10 mg Ağızda Dağılan Tablet | adet | 420 | | |
| 5 | Metronidazol 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 400 | | |
| 6 | Oksolamin fosfat 50 mg/5 ml 120 ml Şurup | adet | 400 | | |
| 7 | Olanzapin 2.5 mg Film Tablet/Tablet | adet | 560 | | |
| 8 | Heparinoid (Luitpold) 4.45 mg/g 40 g Krem /Jel | adet | 50 | | |
| 9 | Karbakol 0.10 mg/ml 1.5 ml İntraoküler Solüsyon | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |