| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Roküronyum bromür 10 mg/ml 5 ml Flakon | adet | 600 | | |
| 2 | Sodyum aljinat 500 mg/10 ml + Sodyum bikarbonat 267 mg/10 ml + Kalsiyum karbonat 160 mg/10 ml 200 ml Likit | adet | 100 | | |
| 3 | Sodyum klorür 0.9 % 3000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 300 | | |
| 4 | Tramadol HCl 50 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 5 | Traneksamik asit 100 mg/ml 2.5 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 6 | Kaptopril 25 mg Tablet | adet | 2.400 | | |
| 7 | Potasyum sitrat 2170 mg + Potasyum karbonat 2000 mg Eferverasan Tablet | adet | 240 | | |
| 8 | Propofol 10 mg/ml 20 ml IV Flakon | adet | 600 | | |
| 9 | Gentamisin sülfat 80 mg 2 ml Ampul | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |