| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EM2480 %0,9 İZOTONİK NaCl 250cc POŞET AMBALAJDA SETSİZJ5524 | adet | 2.000 | | |
| 2 | EM2510 %10 DEXTROZ 500CC POŞET AMBALAJDA SETSİZ J5663 | adet | 200 | | |
| 3 | EM2510 %20 DEXTROZ 500CC POŞET AMBALAJDA SETSİZ J0781 | adet | 100 | | |
| 4 | EM2710 MULTİPLE DENGELİ ELEKTROLİT 1000ML IV SOL PVC SETSİZ | adet | 100 | | |
| 5 | EM9520 %0,9 İZOTONİK NaCl 1501cc POŞET AMBALAJDA SETSİZ J553 | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |