| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMUYENİDOĞAN TABURCU EĞİTİM FORMU | adet | 30 | | |
| 2 | REFAKATÇI KARTI | adet | 600 | | |
| 3 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMLARIANESTEZİ PREOPERATİF KABUL FORMU | adet | 30 | | |
| 4 | ENJEKSİYON DEFTERİ PANSUMAN ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 5 | KUDUZ KAYIT DEFTERİ KUDUZ AŞISI DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 6 | AŞI KARTI ÇOCUK AŞI KARTI | adet | 700 | | |
| 7 | PROTOKOL DEFTERLERİ PATOLOJİ KAYIT DEF | adet | 5 | | |
| 8 | ETİKETLER SERUM ETİKETİ | adet | 15.000 | | |
| 9 | MALZEME İSTEM DEFTERİ | adet | 40 | | |
| 10 | ÖLÜM KARTI | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |