| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asetabular Cup Vida Kendinden Kilitli Titanyum/Cocr Tüm Boylar(Ap1490) | adet | 1 | | |
| 2 | Asetabular Cup Vida Cocr/Titanyum Tüm Boylar(Ap1670) | adet | 2 | | |
| 3 | Asetabular Liner Uhmw Polietilen Açili Ve Açisiz Tamami Polietilen(Ap1600) | adet | 1 | | |
| 4 | Femoral Stem Çimentosuz Cocr/Titanyum Dual Kaplamali (Çift Kaplama) (Ap2050) | adet | 1 | | |
| 5 | Femoral Baş 36mm Ve Üzeri Cocr/Titanyum(Ap1860) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |