| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTÜRİ SAPI NO:3 UBB TABİ | adet | 10 | | |
| 2 | CERRAHİ KLEMP DİŞLİ UBB TABİ | adet | 5 | | |
| 3 | ADSON PENSET DİŞSİZ UBB TABİ | adet | 20 | | |
| 4 | DİSEKSİYON MAKASI UBB TABİ | adet | 10 | | |
| 5 | CERRHİ MAKAS DÜZ UBB TABİ | adet | 17 | | |
| 6 | PORTEĞÜ UBB TABİ | adet | 20 | | |
| 7 | ADSON PENSE DİŞLİ UBB TABİ | adet | 10 | | |
| 8 | CERRHİ KLEMP EĞRİ UBB TABİ | adet | 15 | | |
| 9 | ALLİGÖTÖR FORSEPS KİLİTLİ SAPLI UBB TABİ | adet | 1 | | |
| 10 | ALÇI MAKASI UBB TABİ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |