| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tek Kullanımlık Plastik Kaşık ve Çatal 10lü | paket | 10 | | |
| 2 | Tek Kull. Karton Bardak | paket | 10 | | |
| 3 | Masa Örtüsü | adet | 1 | | |
| 4 | Peçete | paket | 5 | | |
| 5 | Islak Mendil | paket | 3 | | |
| 6 | Tek Kull. Kase Tabak | paket | 6 | | |
| 7 | Şeffah Eldiven 100 lü | paket | 1 | | |
| 8 | Tek Kull. Tahta Karıştırıcı | paket | 1 | | |
| 9 | Jumbo Çöp Torbası | paket | 2 | | |
| 10 | Tek Kullanımlık 3 Gözlü Köpük Tabak | adet | 200 | | |
| 11 | Tek Kullanımlık Yuvarlak Köpük Tabak | adet | 100 | | |
| 12 | Rulo Poşet | rulo | 2 | | |
| 13 | Etiket | rulo | 1 | | |
| 14 | Sıvı El Sabunu | kilogram | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |