| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Diyabet Ve Hiperglisemili Hastalar İçin Geliştirilmiş, Tüple Uygulamaya Uygun, Lifli, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Enerjinin %49'unun Yağdan Sağlandığı Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 500 Ml Şişe | adet | 2.000 | | |
| 2 | Amiodaron HCI 150 mg/3 ml IV Ampul | adet | 150 | | |
| 3 | Proparakain HCl 0.5% 15 ml Oftalmik Solüsyon | adet | 30 | | |
| 4 | Karbakol 0.10 mg/ml 1.5 ml İntraoküler Solüsyon | adet | 30 | | |
| 5 | Biperiden laktat 5 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |