| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VENTİLATÖR HAVA OKSİJEN KARIŞTIRICI VALFİ | adet | 2 | | |
| 2 | VENTİLATÖR / RESPİRATÖR CİHAZI ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | takım | 2 | | |
| 3 | VENTİLATÖR CİHAZI ANA KARTI | adet | 1 | | |
| 4 | OKSİJEN SENSÖRÜ | adet | 3 | | |
| 5 | ANESTEZİ CİHAZI MONİTÖR SENSÖR KARTI | adet | 1 | | |
| 6 | ANESTEZİ CİHAZI ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | takım | 2 | | |
| 7 | BAKIM KİTİ | adet | 1 | | |
| 8 | FLOW SENSÖRÜ | takım | 2 | | |
| 9 | ANESTEZİ CİHAZI VENTİLASYON KÖRÜĞÜ -PİSTONU YETİŞKİN HASTA | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |