| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARYOLA TEKERİ FRENLİ | adet | 32 | | |
| 2 | KARYOLA YATMA YÜZEY SETİ | takım | 6 | | |
| 3 | KONTROL KUTUSU | adet | 5 | | |
| 4 | EL KUMANDASI | adet | 6 | | |
| 5 | GÜÇ KABLOSU | adet | 1 | | |
| 6 | BAŞLIK | adet | 3 | | |
| 7 | SIRT MOTORU | adet | 1 | | |
| 8 | KOLÇAK TAKIMI | adet | 2 | | |
| 9 | SIRT MEKANİZMASI | adet | 1 | | |
| 10 | YERDEN YÜKSELTME MOTORU | adet | 1 | | |
| 11 | TEKERLEKLİ SANDALYE ÖN MAŞASI | adet | 4 | | |
| 12 | TEKERLEKLİ SANDALYE ÖN TEKERİ | adet | 8 | | |
| 13 | TEKERLEKLİ SANDALYE ARKA TEKERİ | adet | 8 | | |
| 14 | TEKERLEKLİ SANDALYE YÜZEY SETİ | takım | 4 | | |
| 15 | TEKERLEKLİ SANDALYE İTME ÇEKME KOLÇAĞI | adet | 2 | | |
| 16 | TEKERLEKLİ SANDALYE FREN SETİ | takım | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |