| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BELOC (NORMOLOL) 5 MG/5 ML IV ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ (1 AMPUL) | adet | 60 | | |
| 2 | POTASYUM KLORUR ONFARMA %7,5 10 ML 10 AMPUL | adet | 500 | | |
| 3 | VİT-C (ASCORVIT) 500 MG/ 5 ML ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ (5 AMPUL) | adet | 300 | | |
| 4 | DIGOXIN-ASSOS 0.5 MG/ 2 ML IV ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ 5 AMPUL | adet | 30 | | |
| 5 | ONKAIN 40 MG/ 2ML + 0,025 MG/2 ML ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN 20 AMPUL | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |