| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POŞET ELDİVEN ŞEFFAF | adet | 150.000 | | |
| 2 | BARKOD 35 X 75 | rulo | 2.000 | | |
| 3 | ARAÇ SEYİR DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 4 | PARA PİL 2450 | adet | 30 | | |
| 5 | HASTA BILEKLIĞI ANNE BEBEK MAVI | adet | 1.000 | | |
| 6 | HASTA BILEKLIĞI ANNE BEBEK PEMBE | adet | 1.000 | | |
| 7 | NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 8 | SERUM ETIKETI | adet | 300.000 | | |
| 9 | HASTA ÖLÜM KARTI | adet | 2.000 | | |
| 10 | AMELİYATHANE SARF MALZEME TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |