| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ODYOMETRİ CİHAZI KEMİK YOLU VİBRATÖRÜ | adet | 2 | | |
| 2 | ODYOMETRİ CİHAZI HAVA YOLU BAŞLIĞI-KULAKLIĞI | adet | 2 | | |
| 3 | ODYOMETRİ CİHAZI HAVA YOLU BAŞLIĞI-KULAKLIĞI BAĞLANTI KABLOSU | adet | 4 | | |
| 4 | ABR CİHAZI ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | adet | 1 | | |
| 5 | BERA (BEYİN SAPI CEVABI) ODYOMETRE CİHAZI/ABR CİHAZI-İŞİTME TEST PROBU YENİDOĞAN | adet | 2 | | |
| 6 | BERA ODYOMETRE CİHAZI ELEKTROT KABLOSU | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |