| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SEVORANE 250 ML(ŞİŞE) SOLÜSYON 6'LI/KOLİ | adet | 100 | | |
| 2 | TURKTIPSAN DİKLOFEBAK SODYUM (MİYADREN-DİKLORON) 75 MG/3ML IM ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ 10 AMPUL | adet | 25.000 | | |
| 3 | MUCİNAC 300 MG/3ML 10 AMPUL (NACOSEL-ASİST) | adet | 10.000 | | |
| 4 | TYGACİL-TİGECİD-MRSACİN IV 50 MG 10 FLAKON | adet | 700 | | |
| 5 | PLAVİX 75 MG 28 FİLM TABLET | adet | 4.200 | | |
| 6 | ALCAINE %0.5 15 ML OFTALMİK ÇÖZELTİ | adet | 100 | | |
| 7 | ALCAINE %0.5 15 ML OFTALMİK ÇÖZELTİ | adet | 700 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |