| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bilgilendirme Formu (Periodontoloji) | cilt | 300 | | |
| 2 | Bilgilendirme Formu (Çerrahi Çekim) | cilt | 300 | | |
| 3 | Bilgilendirme Formu (Diş Çekimi) | cilt | 300 | | |
| 4 | Bilgilendirme Formu (Ortodonti Sabit) | cilt | 100 | | |
| 5 | Bilgilendirme Formu (Ortodonti Hareketli) | cilt | 100 | | |
| 6 | Bilgilendirme Formu (Kanal) | cilt | 100 | | |
| 7 | Saatlik İzin Formu | cilt | 20 | | |
| 8 | Taşıt Görevlendirme Formu | cilt | 50 | | |
| 9 | Cesaret Diploması | adet | 2.000 | | |
| 10 | 3 Katlı Evrak Rafı | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |