| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Amikasin sülfat 500 mg 2 ml Ampul/Flakon | adet | 1.200 | | |
| 2 | Oral ve tüple beslenmeye uygun inflamatuar bağırsak hastalıklarında kullanılacak enteral beslenme solusyonu | adet | 20 | | |
| 3 | Dekstroz 10 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC ?nfüzyonluk ?i?e/? nfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 1.000 | | |
| 4 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 1.200 | | |
| 5 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 5 g Göz Pomad? | adet | 240 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |