| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Lark Blue Kısa | adet | 300 | | |
| 2 | Lm Red Uzun Kutu | adet | 150 | | |
| 3 | Marlboro Kısa Kırmızı Kutu | adet | 300 | | |
| 4 | Marlboro Touch Blue | adet | 100 | | |
| 5 | Murattı Rosso Kısa Kutu | adet | 450 | | |
| 6 | Parlıament Nıght Blue Kısa | adet | 2.000 | | |
| 7 | Parlıament Nıght Blue Uzun | adet | 1.500 | | |
| 8 | Marlboro Uzun Kırmızı Soft | adet | 250 | | |
| 9 | Lark Uzun Mavi Kutu | adet | 150 | | |
| 10 | Marlboro Edge Blue Ks Rcb | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |