| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENDOMETAZON İÇEREN KANAL DOLGU PATI | adet | 20 | | |
| 2 | DENTAL EĞE, RETREATMENT, 16 MM | adet | 2 | | |
| 3 | DENTAL EĞE, RETREATMENT, 18 MM | adet | 2 | | |
| 4 | DENTAL EĞE, RETREATMENT, 22 MM | adet | 2 | | |
| 5 | PERİODONTAL SPLİNT | adet | 1 | | |
| 6 | KANAL İRRİGASYON İĞNESİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | paket | 6 | | |
| 7 | BONDİNG FIRÇASI, ORTA | kutu | 12 | | |
| 8 | DÖNER KANAL EĞESİ (ANGULDRUVA İÇİN) 04 AÇILI NO: 15-35 KARIŞIK | kutu | 50 | | |
| 9 | DÖNER KANAL EĞESİ (ANGULDRUVA İÇİN) 06 AÇILI NO: 15-35 KARIŞIK | kutu | 50 | | |
| 10 | PAPER POİNT 15-50 | kutu | 32 | | |
| 11 | GUTTA PERCHA 04 AÇILI NO: 15-40 KARIŞIK | kutu | 12 | | |
| 12 | GUTTA PERCHA 06 AÇILI NO: 15-40 | kutu | 21 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |