| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Geçici dolgu maddesi | adet | 100 | | |
| 2 | Süt dişi daimi dolgu maddesi | adet | 50 | | |
| 3 | Poper point 45+80 | kutu | 250 | | |
| 4 | Gutta perka 45+80 | kutu | 200 | | |
| 5 | Arjinat ölçü maddesi (24’lü ) | koli | 70 | | |
| 6 | Otoklav poşeti 150cmx200mm | adet | 75 | | |
| 7 | Otoklav poşeti 100cmx200mm | adet | 200 | | |
| 8 | Otoklav poşeti 75cmx200mm | adet | 250 | | |
| 9 | Şeffaf poşet eldiven (büyük boy)(bir milyon adet) | adet | 1.000.000 | | |
| 10 | Asit jel | adet | 400 | | |
| 11 | Rehber Yol Eğesi | blister | 30 | | |
| 12 | Ultrasonik İrrigasyon Aktivasyon Ucu | kutu | 7 | | |
| 13 | Sıcak Dolum Cihazı Ucu | blister | 3 | | |
| 14 | Gutta perka no 20 | kutu | 50 | | |
| 15 | Gutta perka no 25 | kutu | 50 | | |
| 16 | Sıcak Dolum Cihazı Güta Perkası | paket | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |