| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SÜLFAMETOKSAZOL 400 MG+TRİMETOPRİM 80 MG TABLET | adet | 300 | | |
| 2 | TİGESİKLİN 50 MG IV FLK | adet | 250 | | |
| 3 | PEDİATRİ HASTALARI İÇİN KULLANILAN, AMİNOASİT,KARBONHİDRAT, YAĞ VE ELEKTROLİT İÇEREN, YAĞ İÇERİĞİNİN %80'İ ZEYTİNYAĞI %20'Sİ SOYA YAĞI OLAN, PERİFERİK YOLDAN KULLANIMA UYGUN 300 ML ÜÇ ODALI PARENTERAL BESLENME SOLÜSYONU | adet | 15 | | |
| 4 | İNDOMETAZİN 100 MG SUPOZİTUVAR | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |