| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NONSTERİL LATEKS PUDRALI S | adet | 24.000 | | |
| 2 | NONSTERİL LATEKS PUDRALI M | adet | 24.000 | | |
| 3 | NONSTERİL LATEKS PUDRALI L | adet | 12.000 | | |
| 4 | NONSTERİL LATEKS PUDRASIZ S | adet | 30.000 | | |
| 5 | NONSTERİL LATEKS PUDRASIZ M | adet | 30.000 | | |
| 6 | NONSTERİL LATEKS PUDRASIZ L | adet | 12.000 | | |
| 7 | NONSTERİL NİTRİL PUDRASIZ S | adet | 20.000 | | |
| 8 | NONSTERİL NİTRİL PUDRASIZ M | adet | 16.000 | | |
| 9 | NONSTERİL NİTRİL PUDRASIZ L | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |